Edición Nº 572 16 de September
Fraude al Seguro
Fraude al seguro en Colombia
7 de cada 10 reclamos a aseguradoras tienen algún indicio de fraude

En Colombia, siete de cada 10 reclamaciones que reciben las compañías de seguros tienen algún indicio de fraude, según estimaciones de la industria. Este nivel sitúa al país en lo más alto del escalafón latinoamericano de un flagelo que deja millonarias pérdidas.

Pero de tener indicios de que algo no cuadra, en 7 de cada 10 reclamaciones, finalmente en el 7 por ciento de ellas hay certeza de que hubo fraude. La diferencia ocurre porque en muchas reclamaciones, pese a los indicios, las firmas prefieren pagar por los bajos montos, pues sería más costosa una investigación.

El gremio de los aseguradores –Fasecolda– estimó en más de 100.000 millones de pesos el costo de los fraudes solo contra el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (Soat), lo que puso en jaque a varias aseguradoras, y algunas dejaron de expedir la póliza.

Pero en riesgos laborales, vida y salud, la situación es más preocupante por la intensidad con la que los defraudadores atacan y los costos que esto implica tanto para las compañías como para los recursos de la salud. Para no ir muy lejos, en abril del año pasado, la Fiscalía puso al descubierto una de las redes de estafadores más estructuradas del país, que se habría alzado con no menos de 90.000 millones de pesos.

De su estructura hacían parte médicos, sicólogos, siquiatras, abogados, jueces, empleados públicos y trabajadores, entre otros.

Pagos de indemnizaciones y tratamientos quirúrgicos de enfermedades que no existieron; pensiones conseguidas con documentos y certificaciones médicas falsas; dobles cobros de víctimas (heridos y muertos) de accidentes de tránsito, incluso sin que hayan sucedido; uso del Soat como sustituto de la seguridad social o para accidentes caseros; inclusión de daños anteriores en choques recientes de carros; autorrobo de equipos electrónicos (celulares, tabletas y computadores), de vehículos y viviendas; adulteración del valor de daños en pólizas de propiedad; hurtos de mercancías, pérdidas y daños de las mismas durante su transporte. Y la lista continúa.

Las argucias parecen no tener fin, según lo ha podido establecer la industria gracias al uso hoy de la inteligencia artificial.

Los aseguradores evitan decir cuánto pierden cada año por el accionar de los delincuentes por temor a que ese saqueo de varios miles de millones de pesos termine siendo el bocado que los atraiga de forma masiva.

Lo que hacen estas redes de estafadores es replicar en otras aseguradoras y zonas del país la modalidad de fraude que ha sido, de alguna manera, exitosa en otros lugares.

Las estimaciones del fraude se hacen sobre la base del monto que reclaman cada día los asegurados. El año pasado las reclamaciones fueron por cerca de 13,7 billones de pesos, 8,7 por ciento más que en el 2017, y en el primer semestre del 2019 fueron 6,9 billones, 6,2 por ciento más que en igual periodo del año pasado, según el gremio asegurador.

“Lo que hacen estas redes de estafadores es replicar en otras aseguradoras y zonas del país la modalidad de fraude que ha sido, de alguna manera, exitosa en otros lugares y es lo que estamos notando ahora, con el caso de las pensiones falsas conseguidas en el reciente pasado en la costa Caribe”, advierten en la recién creada Dirección de Gestión contra el Fraude de Fasecolda.

Así, los fraudes para pensiones por invalidez e indemnizaciones millonarias con evaluaciones adulteradas y certificaciones falsas comienzan a darse ahora en la costa Pacífica y otras regiones de Colombia.

Para atacar el fenómeno, las compañías cambiaron la cultura de dejar pasar pequeños fraudes, asumiendo su costo, para denunciarlos o, al menos, compartir la información, lo que ha permitido, con ayuda de la tecnología, establecer tipologías, modus operandi, frecuencias e impacto, dicen los aseguradores .

Iván Rodríguez, director de indemnizaciones de HDI Seguros, sostiene que, según “nuestra experiencia y cifras del Inif (Instituto Nacional de Investigación y Prevención del Fraude), en el 2018 se podría hablar de una penetración de 7 por ciento, esto es solo sobre el volumen de reclamos que son investigados, por lo que el índice podría ser mayor”.

Advierte que, además del Soat, hay alta defraudación en seguros de automóviles (pérdidas parciales, totales y responsabilidad civil), y en amparos como incapacidad total y permanente y giro protegido. “De manera no sistemática, el fraude está muy presente en pólizas de hogar”, dice.

Para Iván Ballón, gerente de Desarrollo de Negocios de la holandesa Friss, especializada en combatir el fraude, el flagelo es distinto según el país y la zona donde se desarrolle, lo que se evidencia con el elevado fraude contra el Soat en la costa norte de Colombia.

“En Perú también se presenta este fenómeno, pero he visto que los carteles no se han desarrollado tanto como en Colombia”, dice el experto. Y agrega que es común ver estas prácticas en motos y autos, en seguros de propiedad en los que muchos siniestros se achacan a las lluvias y a la quema de electrodomésticos.

El defraudador de seguros no actúa solo. Necesita dos o más cómplices que le ayuden en su trampa, que, por lo general, apunta a un jugoso botín de millones de pesos. Son personajes astutos, conocedores de la industria y, en ocasiones, bien preparados. Si el fraude es exitoso en una firma, de inmediato lo replica en varias, casi que al mismo tiempo y desde distintas regiones para no levantar sospechas.

1.Cirugías y tratamientos falsos. Clínicas y médicos que dicen haber realizado tratamientos y cirugías de implantes de dispositivos de osteosíntesis (placas, clavos, tornillos) a víctimas de accidentes de tránsito, muchas veces a -pacientes fantasma-, por las que cobran sumas millonarias, sin que sea cierto.

2.Dobles cobros. En accidentes de tránsito con víctima mortal, reclaman la indemnización por muerte a una de las aseguradoras que expidió el Soat de uno de los vehículos accidentados y, pasado un tiempo, se lo reclaman a la compañía del otro auto, aprovechando que para esas reclamaciones hay un plazo máximo de tres años, por norma.

3.Facturas adulteradas. Prestadoras de servicios de salud que adulteran facturas para cobrar dos y tres veces el mismo servicio que se le ha prestado a una sola persona, a la misma compañía, a otra distinta o a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Adres).

4.Falsas víctimas. Carteles que defraudan el Soat utilizando personas de bajos recursos, a quienes ofrecen un beneficio económico por participar en el ilícito. Les elaboran un guion sobre el falso accidente de tránsito, les crean historias clínicas y, en ocasiones, les causan lesiones, moretones, contusiones y raspones para hacer más real la trampa. Por lo general, trabajan en asocio con alguna empresa de ambulancias.

5.Cambiazo de moto. Grupos de 30 mototaxistas que adquieren un solo Soat para atender sus accidentes. Así, cuando una tiene un siniestro, van con ese único Soat y dicen que fue con la moto que aparece en la póliza que se accidentaron para que sean atendidos y la póliza cubra los costos.

6.Jubilaciones anticipadas. Personas que argumentan padecer graves enfermedades, como pérdida de la visión, hipoacusia, lesiones lumbares y musculares derivadas de sus trabajos. Las mayores trampas se han dado en el sector minero, pero ahora también en el agrícola, docentes y militares, lo que tiene en alerta a la industria.

7.Autorrobos. Personas que aseguran sus equipos electrónicos, en especial celulares, y pasado un tiempo los reportan como robados para renovar sus equipos. Se ha detectado que esos teléfonos los venden a reducidores que los comercializan fuera del país o en Colombia, como nuevos o de segunda, pero con modificaciones.

8.Daños a la propiedad. Asegurados que reportan daños a sus viviendas (inundaciones) ocasionados por fuertes lluvias que averían sus electrodomésticos, pero también son muy frecuentes los autorrobos, una práctica que suele ser bastante común en el sector de vehículos.

Al menos 400 trabajadores de Drummond, Prodeco y el Cerrejón que buscaban pensión anticipada; una red de médicos, sicólogos y siquiatras que certificaban incapacidades laborales de más del 50 por ciento; abogados, jueces e intermediarios que movían influencias y apuraban trámites para dar las jubilaciones montaron un entramado sofisticado para defraudar al Estado y a la industria aseguradora.

Obtuvieron no menos de 90.000 millones de pesos antes de que los descubrieran.

El modus operandi consistía en ubicar trabajadores que quisieran adelantar su jubilación. Quienes aceptaban conseguían a otros y así el número aumentó, y hay 150 investigados más en curso.

La red de profesionales expedía certificaciones de invalidez por enfermedad común, la mayoría por problemas mentales. Luego, los candidatos se presentaban ante la Junta Regional de Calificación, involucrada en la estafa, que avalaba la incapacidad.

A los potenciales jubilados les hacían tomar créditos hipotecarios, de vehículo o de libre inversión tan altos como pudieran. Una vez declarada la incapacidad, los créditos quedaban saldados por las pólizas de vida atados a estos préstamos, precisamente, para cubrir riesgos.

“La casa, el carro o el dinero obtenido con los préstamos eran el pago para la estructura que tramitaba las jubilaciones. Con este solo esquema terminaron afectados seguros de vida, de seguridad social y riesgos laborales”, explican las autoridades. (El Tiempo)

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