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Edición Nº 599 07 de April
Columnistas
SEGUROS DE SALUD
Por el Lic. Roberto Mecca

CONSIDERACIONES GENERALES:

Los seguros de salud son otro de los temas que congrega la atención de los aseguradores en la actualidad debido a la probable modificación del sistema de salud.

La resolución Nro. 13.847 de la Superintendencia de Seguros incluye a los seguros de enfermedades, internación, cirugía y maternidad como complementos del ramo vida, vale decir que los amparos deben ser otorgadas por entidades aseguradoras autorizadas a operar en este rubro de seguros de personas.

CARACTERÍSTICAS DE LOS SEGUROS DE SALUD EN NUESTRO PAÍS:

SEGUROS DE ENFERMEDADES CRÍTICAS:

Permite indemnizar una cifra pactada en caso de producción de enfermedades críticas enumeradas, con fijación de capital individual para cada una de ellas o uniforme, amparando la alternativa standard transplantes de médula, de hígado, de corazón, de riñón, cáncer, infarto, derrame cerebral y by pass. Se puede optar por otros planes que incluyen menos cantidad de enfermedades previsibles.

No existen deducibles o franquicias y el pago de los beneficios se efectúa ante la confirmación del diagnóstico para afecciones no quirúrgicas o ante la realización del acto quirúrgico en el caso de by pass o transplantes.

Existe libre elección del prestador médico, no siendo incompatible con los beneficios de otra cobertura médica que el asegurado pudiere tener, abonándose la indemnización sin necesidad de justificar el gasto con comprobantes.

Se aplica un período de carencia (generalmente de seis meses), existiendo límite de edad máximo para ser asegurable (por lo general 60 años) y límite máximo de edad para permanecer en el plan.

Si bien estos amparos se pueden contratar en forma individual, los planes más corrientes tienden a dirigirse a entes que agrupen personas por ejemplo sindicatos, empresas de medicina prepagas, obras sociales, Consejos Profesionales, etc., en calidad de tomadores del seguro.

El costo del seguro al igual que en el seguro de vida colectivo está en función de la edad promedio del grupo al que pertenece.  

SEGURO DE GASTOS DE HOSPITALIZACIÓN, QUIRÚRGICOS Y ATENCIÓN DE LA SALUD

Definición de términos:

En el contrato de seguro se definen los términos asegurador, contratante, asegurado, asegurado principal, asegurado familiar, miembro asegurable, enfermedad, período de internación, enfermera y enfermera auxiliar, lesión y beneficios.

A título de ejemplo cabe expresar que “enfermedad” se define como aquella alteración de la salud, corporal o mental que impide la actividad normal o laboral, incluyendo también al embarazo.

“Lesión”, por su parte, queda definido como el daño corporal causado por una herida, golpe o enfermedad.

Ley de las partes contratantes:

Se basa en las disposiciones de la ley 17.418 y las de la póliza contratada.

Reticencia:

Similar a lo analizado anteriormente. Resulta dable destacar que “...el asegurador no podrá invocar como reticencia la omisión de hechos o circunstancias que no hayan sido preguntados clara y expresamente en la solicitud, por cuanto la incorporación del asegurado ha sido aceptada en razón de haberse considerado suficientes sus respuestas para incluirlo en el seguro...”

Beneficios por gastos de internación y quirúrgicos:

Ampara la internación en un establecimiento asistencial, con un máximo de días fijado en las condiciones particulares, los que no resultan acumulables por su no utilización anual, definiéndose a la internación como un servicio a aplicar únicamente cuando las prestaciones necesarias no pueden efectuarse en forma ambulatoria.

El concepto de gastos incurridos puede provenir de:

•    gastos de pensión (habitación individual, compartida o de terapia intensiva, alimentación, atención de enfermeras, dietas especiales y derecho clínico, excluyendo extras por llamadas telefónicas y gastos de acompañante. El límite de la prestación será la suma máxima indicada en las condiciones particulares.

•    gastos por estudios complementarios y análisis durante la internación, enumerados en el Nomenclador Nacional de Prestaciones Médicas en un rango de códigos predeterminado.

•    no incluye el costo de sangre o plasma en caso de transfusiones ni de material radioactivo en casos de medicina nuclear ni el costo de sustancias de contraste radiológico. El límite de suma por estos conceptos también se indica en las condiciones particulares;

•    medicamentos, cubriendo hasta un determinado porcentaje en caso de atención ambulatoria, exceptuando material descartable. En internación se cubre hasta el límite indicado en las condiciones particulares. En ambos casos el tipo de medicamentos se refiere a los que figuran en el Manual del Farmacéutico y que no sean de venta libre;
•    gastos quirúrgicos, incluyendo derechos quirúrgicos, anestésicos y honorarios de cirujano, ayudantes y anestesista, también hasta el máximo indicado por este concepto en las condiciones particulares;

•    gastos por visitas médicas, definiéndose como tal a la entrevista personal entre el médico y el asegurado realizada durante su internación en el establecimiento asistencial, contemplándose los casos de internación sin que resulte necesaria una intervención quirúrgica o en los que dicha intervención sea menester. Se cubre hasta una suma máxima diaria y a razón de una visita por día.  

Beneficios por maternidad:

Hasta la suma máxima indicada en las condiciones particulares, incluyendo gastos de pensión, derechos, honorarios, atención neonatológica, partera, anestesista y todo otro concepto relacionado con esta prestación. Existen disposiciones especiales referente a casos de aborto, excluyendo casos de aborto criminal.

Se fija un período de carencia de nueve meses, debiendo constarse fehacientemente los casos de alumbramiento prematuro.

Beneficios por drogadicción y alcoholismo:

Considerados como enfermedad, ampara los gastos de tratamiento, incluyendo en éstos los derivados de pensión, asistencia de médicos especialistas, psicólogos, psiquiatras, reeducadores, asistentes sociales y enfermeras y el tratamiento integral comprendiendo el síndrome de inmuno deficiencia adquirida en un instituto especializado para la reinserción del adicto a la sociedad. Tiene también límite de suma asegurada indicada en las condiciones particulares del contrato.

Renta diaria:

Se ampara el pago de una renta diaria a consecuencia de la falta de atención a las ocupaciones habituales declaradas al ingresar al seguro y hasta un máximo de 180 días, corridos o alternados en un año calendario mientras dure el tratamiento médico. Existen limitaciones de edad (Sólo para mayores de 18 años y menores de 71);

Servicio ambulatorio:

Cubre gastos de hospitalización, quirúrgicos y de atención de la salud a consecuencia de consultas médicas, prácticas médicas y quirúrgicas ambulatorias, hasta el tope indicado en las condiciones particulares para cada uno de los distintos conceptos considerados.

Reintegro:

Considera bajo este rubro los casos en que los asegurados no pueden concurrir a los centros de salud donde la aseguradora tenga contratado los servicios, reintegrándose el importe tomando como base lo fijado en el Nomenclador Nacional de Prestaciones Médicas y Sanatoriales, de acuerdo a los contratos vigentes que tenga la entidad.

LIMITACIONES Y EXCLUSIONES:

Las principales limitaciones y exclusiones de la cobertura son:

•    originados fuera del establecimiento asistencial o maternidad, salvo casos específicamente considerados en el contrato;
•    por patologías preexistentes al ingreso, definiendo como enfermedad preexistente, enfermedad o anormalidad de tratamiento médico y/o quirúrgico y sus complicaciones, las que “... por su historia natural requiere para su desarrollo un período de tiempo científicamente establecido (habitualmente de varios meses) y que puede evolucionar en forma oculta y libre de síntomas...”.
•    por internación y atención del asegurado en establecimiento asistencial por exclusiva cuenta del contratante, de organizaciones mutuales o similares u otras entidades aseguradoras;
•    por internaciones que tengan por objeto diagnóstico, análisis y radiografías, radioscopías y fisioterapia;
•    por internaciones a consecuencia de cirugía estética o plástica, salvo que sean consecuencia de accidentes ocurridos durante la vigencia del seguro;
•    por tratamientos dietéticos, de rejuvenecimiento, termales, de reposo o similares;
•    por lesiones intencionales del asegurado;
•    por exámenes, extracciones, emplomaduras, prótesis o cualquier otro tratamiento bucodental, salvo que sean derivados a causa de un accidente ocurrido durante la vigencia del seguro;
•    por exámenes de la vista, anteojos o cristales;
•    por la adquisición o uso de aparatos, equipos ortopédicos y todo tipo de prótesis que excedan la suma máxima establecida en las condiciones particulares;
•    por enfermedades infecto contagiosas y tratamiento de enfermedades o estados patológicos producidos por utilización de medicamentos sin orden médica o de intervenciones donde resulte evidente que el asegurado, sin necesidad, hubiere puesto su seguridad en serio peligro, con excepción de los casos considerados por tratamiento de drogadicción o alcoholismo;
•    por transplante de órganos, ya sea a consecuencia de su realización u originados en la adecuación del paciente para la concreción del transplante;
•     tratamiento con diálisis a enfermos renales crónicos, superiores a treinta sesiones totales;
•    acompañantes para internados entre 10 y 75 años de edad;
•    suicidio o su tentativa, participación en delitos, duelos, desafíos o riñas, salvo los casos de legítima defensa del asegurado;
•    causadas por fenómenos sísmicos, explosiones, inundaciones u otros fenómenos naturales de carácter catastrófico;
•    ocurridos cuando el asegurado participa en carreras, ejercicios o juegos atléticos de acrobacia o que tengan por objeto pruebas de carácter excepcional o mientras participe en viajes o excursiones a regiones o zonas inexploradas o en operaciones o viajes submarinos;
•    psicopatías permanentes o transitorias, alteraciones mentales y enfermedades infecto contagiosas para los cuales fuera necesario aislar o poner al paciente en cuarentena;
•    causados por rayos x, radio, reacción o radiación nuclear o contaminación radioactiva, guerra, actos de guerra civil, insurrecciones, revoluciones o tumultos populares, en este último caso cuando el asegurado sea partícipe deliberado en los mismos (elemento activo);
•    originados mientras el asegurado se encuentre prestando servicio militar y las consecuencias subsistan o sobrevengan con posterioridad.

Otras disposiciones del contrato:

Se mencionan asimismo en las condiciones generales del contrato otras disposiciones referentes a los requisitos y plazos de incorporación al seguro (por ejemplo para el ingreso de nuevos miembros de la familia, cuando el hijo haya cumplido como mínimo 14 días de vida extrauterina), forma de pago de los premios, modo de notificar las internaciones y derecho del asegurador de verificar su necesidad con facultativos de su elección, solicitud de beneficios, posibilidad de rescindir el seguro por distintas causas preestablecidas, subrogación, domicilio para denuncias y declaraciones, cómputo de plazos y competencia.

OTROS PLANES EN NUESTRO PAÍS:

Se conocen también en nuestro mercado otras opciones como son internaciones y asistencia médica en el exterior, consulta de segunda opinión médica internacional y acceso a la red de transplantes de órganos.

Hasta la próxima.

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